■■■　慢性関節リウマチ治療薬服薬指導 【疾患名】MP　慢性関節リウマチ（CP　Rheumatoid Arthritis：RA） 【有病率】MP　約0.3〜0.5％ 【好発層】MP　30〜40才　女性に多い 【予後】MP 　　疾患の寛解の大部分は最初の１年以内にみられる 　　リウマチ因子，ＣＲＰ及びハプトグロビン高値，皮下結節，びらんのＸ線的証拠を 示すものは予後が不良 【概要と成因】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 MP　原因不明の慢性多器官性疾患で，関節滑膜の慢性増殖性炎症が全身の多関節にみら れ，進行すると関節の破壊と変形をきたす疾患 【分類と症状】 HI　主な症状：疲労，食欲不振，全身倦怠，滑膜炎（初期症状） 　　　　　　　朝のこわばり（１時間以上持続），対称性関節炎 　　 関節の疼痛，腫脹，変形 　　　　　　　関節外症状（血中リウマチ因子高力価） 　　　　　　　→【合併症と対策】の項参照 【合併症と対策】 HI　関節外症状：リウマチ結節，リウマチ性血管炎 　　　　　　　　胸膜肺症状（間質性肺繊維症，胸膜肺結節及び血管炎 　　　　　　　　神経症状（末梢神経障害） 　　　　　　　　シェーグレン症候群（乾燥性角膜炎像） 【治療薬剤の分類と特徴】☆：CPのみ記載　*：MPのみ記載 HI　　〈薬剤名〉　　　　　　　　　　　　　　　〈分類と特徴〉 　　T．非ステロイド性抗炎症剤（NSAID） 　　　　@アスピリン（ＥＡ，ミニマックス）　　　サリチル酸系 　　　　Aイブプロフェン（ブルフェン）　　　　　プロピオン酸 　　　　Bケトプロフェン（オルヂス，メナミン）☆プロピオン酸 　　　　Cナプロキセン（ナイキサン）　　　　　　プロピオン酸 　　　 Dフェノプロフェン（フェノプロン）　　　プロピオン酸 　　　　Eオキサプロジン（アルボ）＊　　　　　　プロピオン酸 　　　　Fトルメチン（トレクチン）　　　　　　　ピロール酢酸系 　　　　Gスリンダク（クリノリル）　　　　　　　インドール酢酸系 　　　　Hインドメタシン（インダシン，インダシンＲ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　インドール酢酸系 　　　　Iジクロフェナック（ボルタレン） 　 　フェニル酢酸系 　 　　Jピロキシカム（フェルデン，バキソ）　　オキシカム系 　　　　Kテノキシカム（チルコチル）　　　　　　オキシカム系 　　　〈特　徴〉 　　　1.症状を緩和するが，疾患の進行を抑制しない 　　　　（炎症を抑えることにより，関節破壊を防止する） 　　　2.@はＲＡ治療に最も効果的，A〜Kは@に比べ胃腸障害が少ない ##　　　現在は@の胃腸障害やより効果的な薬剤の開発により，@はほとんど用いない ． 　　　3.CP 長期投与が可能． 　　U．疾患修飾薬剤（MPでは寛解導入剤） 　　　　N金製剤：金チオリンゴ酸ナトリウム（シオゾール） 　　　 　 オウラノフィン（リドーラ） 　　　　Oブシラミン（リマチル）＊ 　　　　Pロベンザリット（カルフェニール） 　　　　Qサラゾスルファピリジン（サラゾピリン）＊ 　　　　RＤ-ペニシラミン（メタルカプターゼ） 　　　　S抗マラリア薬：ヒドロキシクロロキン☆ 　　　〈特　徴〉 　　　　1.遅効性，（長期投与により）副作用大 　　　　2.ＮＳＡＩＤと併用して投与 　　　　3.臨床的に改善するが，真の寛解はまれ 　　V．コルチコステロイド剤 　　　　@プレドニゾロン 　　　　Aパルチミン酸デキサメタゾン（リメタゾン）：静注用 　　　　Bトリアムシノロンアセトニド水性懸濁用（ケナコルトＡ）：関節腔内用 　　　〈特　徴〉 　　　　1.CP　即効性だが，副作用が強いので長期投与されない 　　　　2.少量を投与 　　　　3.関節内注入されることもある 　　W．細胞毒性免疫抑制剤　疾患修飾剤と同等の治療効果を示す． 　　　　Cアザチオプリン 　　 　Dメトトレキサート：少量の間欠投与も有効 　　　　Eシクロホスファミド（エンドキサン）：発癌性あり 　　　〈特　徴〉 　　　　疾患修飾剤で効果が認められない場合やリウマチ性血管炎の関節外疾患，難治 性のＲＡに投与 　　X．その他慢性関節リウマチ治療剤 　　　 Fヒアルロン酸ナトリアム（アルツ）：関節腔内用 【禁忌の薬（理由）】 【合併症と対策】 【生活指導】 MP　@基礎療法（生活指導）：楽天的かつ積極的に病気に取り組む 　　 1.関節の保温 　　 2.関節可動域の保持と筋力維持 　　 3.急性活動期には，関節局所の安静と全身の身体的，精神的休養 【薬物療法以外の特記すべき治療法】 MP　@基礎療法→【生活指導】参照 　　A血漿浄化療法（血中免疫複合体や炎症メディエーターの除去） ##　　ただしリバウンド現象が強い． 　　Bリハビリテーション 　　C外科療法 【疾病に対する注意すべき臨床検査】 HI　@リウマチ因子（ＲＦ）陽性 　　A正色素性，正球性貧血（活動性ＲＡ） 　　Bセルロプラスミン（タンパク），Ｃ反応性蛋白（ＣＲＰ）の上昇 　　C赤沈（ＥＳＲ）の上昇 　　DＴ4：Ｔ8比（ヘルパー・インデューサー/サプレッサー・細胞毒性）の比増加 　　E主要組織適合抗原クラスU（HLA-DR）保有の血中Ｔ細胞の増加 　☆☆注意☆☆　ＲＡではＸ線所見も重要である 　　　1.関節周囲の骨萎縮 　　　2.関節裂撃の狭少化（軟骨破壊） 　　　3.軟部組織の腫脹 　　　4.関節面の骨破壊 【疾病に関する用語】 HI　@ＲＦ：rheumatoid factor　リウマトイド因子 　　AＣＲＰ：C reactive protein　Ｃ反応性蛋白 BＥＳＲ：erythrocyte sedimentation rate　赤血球沈降速度 　　CＮＳＡＩＤ：nonsteroidal anti-inflammatory drug 　　　　　　　　　　　　　　　　非ステロイド性抗炎症剤 MP　DＭＣＰ：metacarpophalangeal（joint）　中手指関節 　　EＭＴＰ：metatarsophalangeal（joint） 中足趾節関節 　　FＰＩＰ：proximal interphalangeal（joint）　近位指節関節 【メモ】 　〈処方時の注意事項〉 CP　1.第一選択剤：ＮＳＡＩＤ 　　 最大投与量を最低２週間投与しても効果が認められない場合，他のクラスの ＮＳＡＩＤを投与する 　　2.第二選択剤：金製剤，Ｄ-ペニシラミン，抗マラリア薬 　　3.コルチコステロイド 　　　　　遅効性薬剤の治療効果が現れるまでの間，（非常に衰弱した）患者に短期投 与する 　　4.細胞毒性免疫抑制剤 　　　　　難治性，進行性のＲＡのみに投与する 　〈特殊な患者のＮＳＡＩＤ投与の選択〉 MP　1.胃粘膜障害が起こりやすい患者：腸溶錠，徐放錠，プロドラック，坐剤，胃粘膜 保護剤の併用 　　2.服用が不規則になりやすい患者：ピロキシカム，テノキシカム，オキサプロジン （長時間作用型） 　　3.関節痛や朝のこわばりにより睡眠障害の患者：就寝前に坐剤投与 　　4.腎機能低下の患者：プロピオン酸系（半減期短い），スリンダク（腎血流量の低 下少ない） 【参考文献】 ##　Doctor's Advice