■■■　高血圧症治療薬服薬指導 【疾病名】MP 高血圧症（CP Hypertension） 【有病率】MP 30才以上20.0％（男23.7％，女17.1％） 【好発層】MP 50才以上 【予後】HI 未治療では生存率は低下する 【概要と成因】 　〈概要〉 MP @高血圧の定義（ＷＨＯ） 正常血圧：収縮期血圧 140mmHg 以下でかつ，拡張期血圧 90mmHg以下 高血圧： 収縮期血圧 160mmHgまたは拡張期血圧 95mmHg以上 境界域： 上記のいずれでもない者 A18才以上の高血圧の分類（ＪＮＣ，1988） 拡張期血圧（mmHg） ＜85 正常血圧 85〜89 高値正常血圧 90〜104 軽症高血圧 105〜114 中等症高血圧 ≧115 重症高血圧 収縮期血圧（mmHg）（拡張期血圧＜ 90mmHgの場合） ＜140 正常血圧 140〜159 境界域純型収縮期高血圧 ≧160 純型収縮期高血圧 　〈成因〉 HI T．本態性高血圧（高血圧患者の90％） →遺伝，環境（食塩感受性，肥満，職業，人口密度） @低レニン性本態性高血圧（本態性高血圧症患者の20％） A高レニン性本態性高血圧（本態性高血圧患者の15％，レニン値↑） ［予後を増悪する因子］→年齢，人種，性，喫煙，血清コレステロール，糖不耐性 ，体重，レニン活性 U．二次性高血圧 @腎性高血圧（腎血管性高血圧及び腎実質性高血圧） A内分泌性高血圧（分類と症状の項参照） 1.副腎性高血圧 2.末端肥大症 3.高Ｃａ血症 ## 4.経口避妊薬，グリチルリチン等 B大動脈縮窄，大動脈炎症候群（収縮そのものか或いは腎循環の変化による腎動 脈性高血圧） 【分類と症状】 HI　〈分類〉 　T．脈圧の幅広い収縮期性高血圧 　　　@大動脈コンプライアンスの低下（動脈硬化） 　A一回拍出量増加 　　1.大動脈弁閉鎖不全 　 　2.甲状腺中毒症 　 　3.過動性心症候群（Hyper-Kinetic Heart Syndrome） 　　4.発熱 　　5.動静脈瘻 　　6.動脈管開存 　　U．収縮期性および拡張期性高血圧（末梢血管抵抗増大） 　@腎性高血圧 　1.慢性腎盂腎炎 　2.急性および慢性糸球体腎炎 　3.多発性嚢腫性腎炎 　4.腎血管狭窄または腎梗塞 　5.多くの他の重症腎疾患（動脈性腎硬化症，糖尿病性腎症） 　6.レニン産出腫瘍 　A内分泌性高血圧 　1.経口避妊薬（エストロゲン含有経口避妊薬はレニン−アンジオテンシン−ア ルドステロン系を活性化する） 　2.副腎皮質機能亢進 　a.Cushing病あるいはCushing症候群 　b.原発性アルドステロン症（原発性アルドステロン症ではアルドステロンに よるＮａ貯留と高血圧に高い相関性） 　c.先天性ないし遺伝性副腎性器症候群（17α-Hydroxylase及び17β-Hydroxyl ase欠損） 　3.褐色細胞腫 　4.粘液水腫 　5.先端肥大症（本症が高血圧，冠動脈硬化症，心肥大症と合併） 　 B神経性 　1.精神性 　2.“間脳症候群” 　3.家族性自律神経機能異常（Riley-Day） 　4.急性灰白髄炎（ポリオ）（延髄性） 　5.多発性神経炎（急性ポルフィリア，鉛中毒） 　6.脳内圧亢進（急性） 　7.脊髄切断 　Cその他 　1.大動脈縮窄 　2.血管内容量増加 　3.結節性動脈周囲炎 　4.高Ｃａ血症（副甲状腺機能亢進症患者の1/3は高血圧を合併． Ｃａ値の上昇に直接血管収縮効果（?），詳細不明） 　D原因不明 　1.本態性高血圧（高血圧患者の90％） 　2.妊娠中毒症 　3.急性間歇性ポリフィリア HI　〈主な症状〉 　　T．心臓に対する効果 初期 　求心性左心室肥大（壁厚の増大） ｜ 　心不全 ｜ 　狭心症 ｜ 　心筋梗塞，うっ血性心不全 末期 　　U．神経系に対する効果 @網膜変化（細動脈の限局性痙攣，進行性びまん性狭窄及び出血，浸潤，乳頭浮 腫の出現），暗点，ぼやけ，失明 A中枢神経の機能障害（めまい，難聴，もうろう，失神，脳梗塞，脳出血，高血 圧性脳症） 　　V．腎に対する効果 @腎血管障害（遠心性及び求心性細動脈及び糸球体血管硬化） A尿細管機能障害 B糸球体障害（蛋白尿，顕微鏡的血尿） C腎不全 【治療薬剤の分類と特徴】 −−−−−−−−−−−−−−−−− MP ｜ 再検査さらに／または再評価 ｜｜ 　 @利尿薬 ｜ または第３次or４次薬の追加 ｜｜ 　Aβ遮断薬 −−−−−−−−−−−−−−−−−｜ 　 BＣａ拮抗薬 ｜ 他の種類の第３次薬の追加 ｜降｜ 　CＡＣＥ阻害薬 ｜ または第２次薬の変更 ｜圧｜ 　 Dα1遮断薬 −−−−−−−−−−−−−−−−−薬｜ 　E中枢性α2刺激薬 ｜ 他の種類の第２次薬を追加 ｜減の｜ 　 Fα・β遮断薬 ｜最初の降圧薬の増加または変更｜量段｜ 　Gラウオルフィア剤 −−−−−−−−−−−−−−−−−を階｜ 　 H血管拡張薬 ｜ 利尿薬orβ-遮断薬or ｜ 考的｜ ｜ Ｃａ拮抗薬orＡＣＥ阻害薬 ｜す慮 ｜ −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−る ｜ ｜食塩制限 体重減少 ｜ ｜ ｜アルコール 非薬物療法 他の危険因子｜非薬物療｜ ｜摂取制限 の除去 ｜法の継続｜ −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 【禁忌の薬（理由）】 IR @塩酸ケタミン →（一過性の血圧上昇，脳圧亢進作用，不整脈増強作用） Aイブプロフェン→（腎血流の減少，水・電解質排泄障害による体液貯留） Bエルゴタミン無水カフェイン，ベレルガル →（エルゴタミンの末梢血管収縮，長期・大量投与による毛細血 管内皮細胞の障害による血流停止，血栓形成，壊死） C塩酸リドカイン→（心血管系疾患の患者では血圧上昇，不整脈） Dプロピオン酸ベクロメタゾン，ヒドロコルチゾン→（鉱質コルチコイド様作用に よる血圧上昇） E塩酸エチレフリン（経口），スプリフェン塩酸塩ヌクレオシド，塩酸ドキサプラ ム　　　　　　→（昇圧作用） Fヘパリンナトリウム，ワルファリンカリウム →（抗凝血薬の出血による血管や内臓の障害） 【合併症とその対策】 MP @高血圧性心疾患 　急性期 1.高血圧性緊急症（hypertensive emergencies） （高血圧性脳症，頭蓋内出血，肺水腫を伴う急性左心不全等） →速やかに降圧 2.高血圧性急迫症（hypertensive urgencies） （悪性ないし加速型高血圧症，手術前後の高血圧症） →24時間内に降圧 　慢性期 降圧利尿薬，ＡＣＥ阻害薬．更に血管拡張薬（Ｃａ拮抗薬，α1遮断薬） A虚血性心疾患 　労作性狭心症　→β遮断薬（ＩＳＡのないもの，β1選択性のあるもの，最近で はα1遮断作用も併せもつ薬剤） 　冠攣縮性狭心症→Ｃａ拮抗薬が有効 B脳血管障害 　急性期→降圧療法は原則として用いない 脳出血で著明な高血圧（200mmHg以上）→降圧療法 　慢性期→Ｃａ拮抗薬を使用．レセルピン類はなるべく使用を避ける ## C腎障害→利尿薬（クレアチン値が2.5mg/dl以上はループ利尿剤を使用． スピロノラクトンは禁忌）　更にＣａ拮抗薬使用 D糖尿病→サイアザイド，ループ利尿薬（血糖値の測定を併用），β-遮断薬（イ ンスリン使用者には注意），Ｃａ拮抗薬，ＡＣＥ阻害薬 E閉塞性肺疾患 F通風 G刺激伝達障害 ｜心 狭 脳障 腎 糖 間跛 閉肺 痛 刺導 ｜不 心 血害 障 尿 歇行 塞疾 風 激障 ｜全 症 管 害 病 性 性患 伝害 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 利尿剤 ｜ サイアザイド｜○ ○ ○ △ △ ○ ○ × ○ ループ ｜○ ○ △ ○ △ ○ ○ × ○ Ｋ保持性 ｜○ ○ ○ × △ ○ ○ ○ △ β遮断剤 ｜× ○ △ △ △ × × ○ × α1遮断剤 ｜○ △ △ ○ △ ○ △ ○ ○ レセルピン類 ｜△ △ × ○ △ ○ ○ ○ △ α2刺激剤 ｜△ △ △ ○ △ ○ ○ ○ △ ヒドララジン類｜△ × ○ ○ ○ ○ △ ○ ○ Ｃａ拮抗剤 ｜△ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × ＡＣＥ阻害剤 ｜○ ○ ○ △ ○ ○ △ ○ ○ ○：使用， △：慎重に使用， ×：禁忌 【生活指導】 MP @食事療法（Ｎａ摂取制限，肥満解消（減量療法），アルコール制限） A運動療法 B他の冠危険因子の除去（禁煙，高脂血症の是正，糖尿病のコントロール，高尿酸 血症の是正） 【薬物療法以外の特記すべき治療法】 ## 軽症，中等症高血圧では非薬物療法を併用 【疾病に対する注意すべき臨床検査】 HI T．基礎的検査 @常に施行 　1.尿（蛋白，血液，糖） 　2.ヘマトクリット 　3.血清カリウム 　4.血清クレアチン及びBUN 　5.心電図 A常に施行（準） 　1.尿沈 　2.白血球数 　3.血清ブドウ糖値，コレステロール値，中性脂肪 　4.血清Ｃａ，Ｐ，尿酸 　5.胸部Ｘ線 　U．二次性高血圧スクリーニングの為の特殊検査 @腎血管性：急速連続経動脈性腎盂造影法 　　　　　　　　　digital subtraction angiogram（ＤＳＡ） A褐色細胞腫：24時間尿中クレアチン，メタネフリン，カテコラミンあるいは血 漿カテコラミン B Cushing症候群：デキサメタゾン抑制試験，24時間尿中コルチゾール値 【疾病に関する用語】MP MD 　　@血漿レニン活性：循環血漿量の減少，食塩制限，立位，ストレス等，種々の因子 で増加，原発性アルドステロン症，その他体液量の増加する病態で減少する 　　Asystolic blood pressure：収縮期血圧 　　Bdiastolic blood pressure：拡張期血圧 　　Cポルフィリア（porphyria） ：肝性ポルフィリア症．ヘムポルフィリン体への中 間代謝物の蓄積 　　D心臓の陰性変時作用：交感神経抑制もしくは副交感神経興奮により放出カテコラ ミンが減少する．収縮の増大を抑え心拍出量が減少． 逆の作用を起こすとき正の変時作用という 　　E心臓の前負荷：拡張期の心臓が引き延ばされている状態 　　F心臓の後負荷：血液駆出に対する抵抗 　　Gポリオ（急性灰白髄炎）：polio myelitis virusT，U，V型の感染弛緩性四肢 麻痺 　　H大動脈コンプライアンス：弾性の逆数．通常物体に加わる力と，それによって起 こる変形の程度によって測定 　　I間脳症候群：間脳障害による自律機能障害（体重変化，水代謝異常等）と精神障 害（意識の変化，幻覚等） 　　J Cushing病：コルチゾール過剰による疾患（中心性肥満，満月様顔貌等） 　　K17α-Hydroxylase：副腎皮質ホルモンの生合成に関与． 　　 欠損→高血圧症，高カリウム血症 　　L家族性自律神経機能障害（Riley-Day）：常染色体遺伝性疾患． 　　　　　　　　 乳児期に燕下障害等が起き，大部分は 成人までに死亡 　　MＩＳＡ（intrinsic sympathomimetic activity）：内因性交感神経刺激作用 　　NＭＳＡ（membrane stabilizing activity）：膜安定作用 【メモ】 【参考文献】 ##　Doctor's Advice